Увеличение груди — какой доступ лучше

Увеличение груди имплантами востребовано сейчас и будет востребованным в течение следующих десятилетий. Это самый надежный способ улучшения объема молочных желез — метод подтвердил свою эффективность, безопасность и обладает высокой прогнозируемостью результата операции. Установка имплантов на первый взгляд может показаться простой манипуляцией, однако техника эндопротезирования имеет свои нюансы. Так, выбор доступа при маммопластике — задача чуть ли не важнее, чем определиться с размером будущей груди. Как правильно устанавливать имплантат, насколько длинными могут быть разрезы? Существуют ли визуальные отличия нового бюста в зависимости от использованного доступа? На эти и другие вопросы о способах установки грудных имплантатов нашему корреспонденту ответил один из ведущих специалистов Санкт-Петербурга по маммопластике. Наш эксперт — пластический хирург Станислав Вадимович Екимов.

Корр.: Расскажите, какие способы установки грудных имплантатов сегодня актуальны? Какие есть преимущества и недостатки у каждого из них?

Станислав Екимов: На данный момент описаны и активно применяются 4 основных способа установки грудных имплантов.

1. Установка имплантата под железу (субгландулярное расположение)

Имплант устанавливается между собственно железой и большой грудной мышцей.

• Плюсы: техническая простота выполнения операции, незначительная болезненность в послеоперационном периоде, относительно быстрая реабилитация, грудь более мягкая и более подвижная, нет ограничений по занятиям спортом.
• Минусы: возможность контурирования или визуализации краев имплантата, большая вероятность перерастяжения тканей груди под действием массы имплантата, что в итоге может привести к провисанию груди. Избыточная подвижность имплантатов, что может привести к смещению имплантатов в стороны в положении лежа, несколько более высокая вероятность возникновения капсулярной контрактуры.

2. Установка грудного имплантата под мышцу (субмаскулярное расположение)

Имплантат устанавливается под большую грудную мышцу, которая лежит на грудной стенке и расположена за молочной железой, закрывает верхний полюс имплантата и зубчатой мышцей, которая фиксирует нижний полюс имплантата.

• Плюсы: возможность установить имплантаты даже очень худеньким пациенткам с сильно истонченными мягкими тканями груди. Отсутствие контурирования (визуализации) имплантатов, у любой девушки, и в том числе при дефиците мягких тканей груди. Лучшая фиксация имплантатов, в результате меньше вероятность их смещения под воздействием силы тяжести, низкая вероятность провисания молочных желез из-за массы имплантатов, отсутствие эффекта «растекания» или смещения имплантатов в стороны в положении лежа. И значительно меньше вероятность образования капсулярной контрактуры
• Минусы: технически более сложная операция, требующая от хирурга большего внимания и аккуратности, более выраженные боли в раннем послеоперационном периоде, более длительный период восстановления. При полном мышечном покрытии имплантата возникает риск анимации. Это явление, при котором форма груди может искажаться в результате напряжения большой грудной мышцы.

Пациентка доктора Станислава Екимова. Выполнена периареолярная подтяжка на имплантах (импланты круглые, разноразмерные)

Субпекторальное расположение имплантата однозначно рекомендовано пациенткам с тонкими мягким тканями груди, которые не могут служить достаточным покрытием для имплантата, а также не могут обеспечить надежную фиксацию имплантатов в груди.

Не существует однозначных противопоказаний к такому методу операции.

3. Субпекторальное расположение имплантата. Увеличение груди по технологии «Dual Plane» предусматривает расположение имплантата частично под большой грудной мышцей (в верхнем полюсе) и частично под железой (в области нижнего полюса).

Для этого хирург частично рассекает нижнюю часть большой грудной мышцы. Этот способ установки эндопротезов молочных желез с хирургической точки зрения более сложный, требующий от хирурга аккуратности и бережного обращения с мягкими тканями груди. Поскольку грудная мышца содержит большое количество нервных окончаний, то в послеоперационном периоде пациентка испытывает значительные болевые ощущения, что требует адекватного обезболивания. Однако, несмотря на минусы раннего послеоперационного периода, данный способ увеличения груди имеет ряд существенных преимуществ, что делает его наиболее популярным, а в некоторых случаях единственно возможным способом выполнения маммопластики. Использование этой техники позволяет объединить преимущества подмышечной и поджелезистой методики установки, что позволяет хорошо расправить даже птозированную молочную железу и покровные ткани, правильно отследить положение подгрудной складки и форму нижнего полюса, тем самым исключить прощупывание и визуализацию имплантата, получить естественную форму и вид груди.

Пациентка доктора Станислава Екимова. Субмаммарный доступ. Установлены анатомические импланты по методике Dual Plane (в двух плоскостях), объём имплантов 330 мл.

• Плюсы: Применение данного метода позволяет получить максимально естественную и натуральную форму молочных желёз, обеспечивает надёжную фиксацию имплантатов, снижает риски капсулярной контрактуры, позволяет добиться максимально гармоничного распределения тканей, чтобы исключить контурирование имплантата
• Минусы: В результате большего воздействия на большую грудную мышцу, более выраженные болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, более длительный период восстановления.

4. Под фасцией большой грудной мышцы — субфасциальное расположение

Фа́сция (лат. fascia — повязка, полоса) — соединительнотканная оболочка, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц. Это тоненькая пленочка, которая покрывает мышцу.

Во время операции хирург отслаивает фасцию, формирует карман для имплантата и устанавливает его. Получается, что имплантат находится между большой грудной мышцей и ее фасцией. Установка импланта под фасцию не имеет никаких принципиальных отличий от установки под железу ни по технике, ни по результату операции.

Станислав Екимов: Вариант под железу используется редко и больше всего подходит нерожавшим женщинам с хорошо выраженными мягкими тканями, толщина которых по pinch тесту составляет не менее 1,5 см. При этом мягкие ткани груди обязательно должны быть упругими, молочная железа должна быть представлена железистой тканью не менее, чем на 50%. Чем больше процент железистой ткани, тем результат операции более прогнозируемый, благоприятный и стабильный.

Cубгландулярное расположение импланта не подходит пациенткам с тонкими мягкими тканями молочных желёз, со сниженным тонусом и тургором тканей, что проявляется большим количеством растяжек, дряблостью кожи. А также тем, у кого толщина тканей молочной железы по pinch тесту меньше 1,5 см и представлена она в основном жировой тканью.

Корр.: Какой доступ при маммопластике предпочитаете вы и почему? Как сформировались ваши предпочтения — по личному опыту или совету наставников? Какие критерии играют роль при выборе доступа?

Станислав Екимов: В своей практике я преимущественно использую периареолярный и субмаммарный доступы, считаю их наименее травматичными и наиболее безопасными и удобными для технического выполнения всех необходимых манипуляций c тканями молочной железы и большой грудной мышцей, что очень важно для получения красивого, стабильного и долгосрочного результата.

Мои предпочтения сформировались исключительно по личному опыту.

Cубмаммарный доступ можно использовать во всех случаях, при наличии выраженной субмаммарной складки, если она сглажена и практически не визуализируется. Такая ситуация встречается при выраженной гипомастии, лучше использовать периареолярный или аксилярный (в подмышечной ямке) доступы, иначе не всегда можно «спрятать» послеоперационный рубец в складку, так как она отсутствует, и он может быть заметен. В данном случае при периареолярном доступе, который идёт на границе пигментной части ареолы и коже, послеоперационный рубец будет незаметен. Но возможности его применения зависят от диаметра ареолы, который должен быть не менее 3 см. В отдельных индивидуальных случаях этот доступ не используется у нерожавших и планирующих кормление грудью девушек. Аксиллярный доступ, на первый взгляд, может показаться оптимальным: послеоперационного рубца на груди нет, диаметр ареолы не важен, млечные протоки во время операции остаются интактными и выраженность субмаммарной складки непринципиальна. Но у него есть и минусы: этот доступ является более травматичным и требует более длительной реабилитации. Применение некоторых хирургических манипуляций в работе с субмаммарной складкой и большой грудной мышцей через этот доступ может быть ограничено, а из-за особенностей анатомического строения этот доступ не даёт возможности использования имплантатов большого объёма.

Корр.: Есть какие-то визуальные отличия новой груди в зависимости от использованного доступа? Например, при каком-то бюст получается более низким, а при другом кажется круглее?

Станислав Екимов: Нет, в данном случае форма груди будет зависеть от формы имплантатов и их параметров, как определяющего фактора, плюс техническая составляющая при работе с тканями. Доступ — это как «путь» достижения результата + используемые методики + импланты + особенности анатомического строения пациентки = конечный результат. Сам по себе доступ не влияет на результат, он помогает его достичь.

Станислав Екимов: Современные методики позволяют минимизировать длину послеоперационного рубца, снизить характер травмы и деликатно работать с тканями, что существенно влияет на скорость заживления и эстетический вид послеоперационного рубца. При субмаммарном доступе разрез строго соответствует контуру субмаммарной складке, что позволяет добиваться лучших эстетических результатов. При грамотно выполненной операции, через 12 месяцев послеоперационного рубца в субмаммарной складке будет практически не видно. Нередко бывает, что его даже достаточно трудно определить при близком внимательном осмотре. Я устанавливаю грудные имплантаты через доступ длинной не более 3,5 см.

Корр.: Приходилось ли вам устанавливать импланты через рубцы, оставшиеся после травм или предыдущих операций? Если да, то сложно ли это?

Станислав Екимов: Да, если после предыдущей операции остался рубец, я стараюсь использовать его, чтобы не оставлять на теле новых следов. Как правило, технических сложностей это не вызывает. Если исходный рубец грубый и имеются выраженные рубцовые изменения в глубоколежащих тканях, это может потребовать дополнительной работы, но на конечный эстетический результат это не повлияет. Старый кожный рубец я также корректирую, чтобы получить максимально красивый результат.

Корр.: Может ли пациентка высказать своё пожелание по поводу выбора доступа или вы единолично принимаете решение по этому вопросу?

Станислав Екимов: Я всегда прислушиваюсь к мнению пациентки и стараюсь учесть её пожелания. Если, я вижу, что её пожелания реалистичны, соответствуют технической части оперативного процесса? к ним нет противопоказаний и? в данном случае, они максимально соответствуют достижению наилучшего результата, я установлю имплантаты через тот доступ, который она захочет. Если я вижу? исходя из опыта и анатомического строения тела пациентки, что для неё будет лучше применить другой доступ, то я объясню её все особенности и попытаюсь переубедить. Как показывает опыт, пациенты со мной соглашаются.