Лечение ладонного гипргидроза: эндоскопическая торакальная симпатэктомия

Эндоскопическую торакальную и эндоскопическую поясничную симпатэктомию, пожалуй, можно отнести к самым радикальным методам лечения гипергидроза. К этой мере обычно прибегают в тех случаях, когда все остальные методы, будь то алюмохлоридные антиперспиранты, инъекции ботулотоксинов типа А, ионофорез или подмышечный куретаж, бессильны. Особенности этого направления мы обсуждали с экспертом в области лечения гипрегидроза, торакальным хирургом, руководителем Центра Лечения Гипергидроза в Москве Кузьмичевым Владимиром Александровичем.

Ладонный гипергидроз

Корр.: Владимир Александрович, что представляет собой симпатическая нервная система?

Владимир Кузьмичев: Симпатическая нервная система оставалась достаточно долго непонятной анатомической структурой и практически только в конце XIX века, благодаря опытам французских и немецких физиологов, стали известны некоторые ее функции. Специалисты выявили, что воздействие симпатической нервной системы приводит к потеплению конечностей, к расширению кровеносных сосудов. Роль симпатической нервной системы длительное время оставалась загадкой, возможно, именно поэтому она вызывала огромный интерес у многих хирургов. Воздействовать на нее было достаточно просто — в то время выполнялась шейная симпатэктомия по самому широкому кругу показаний: начиная от эпилепсии и глаукомы, заканчивая гипертиреозом — увеличением щитовидной железы.

Постепенно выработалась роль симпатэктомии как регулятора кровоснабжения конечностей — рук и ног. Первые масштабные исследования провели хирурги, которые анализировали влияние симпатэктомии на различные проблемы, связанные с кровоснабжением рук. В частности, симпатэктомия проводилась при Синдроме Рейно, при различных сосудистых нарушениях рук и ног. В последующем, правда, выяснилось, что воздействие это временное. Но количество операций, поскольку не было других методов, было достаточно большим.

Корр.: Как случилось, что к числу прочих показаний к торакальной симпатэктомии прибавился и ладонный гипергидроз?

В 20-е годы XX века симпатэктомия была уделом очень немногих клиник по причине своей сложности и травматичности. В 40-е годы XX века в Австрии хирургом Эрхардом Кукс была впервые проведена малоинвазивная симпатэктомия. Он был фтизиатором, хорошо владел торакоскопией, занимался лечением туберкулеза. Так как в то время роль симпатэктомии была еще недостаточно ясна, Кукс выполнял ее по достаточно широким показаниям. Со временем хирург пришел к выводу, что наилучшим показанием для проведения торакоскопической симпатэктомии является ладонный гипергидроз.

Корр.: Когда торакоскопическая эндоскопическая симпатэктомия получила более широкое распространение как метод лечения именно гипергидроза ладоней?

Владимир Кузьмичев: Широкое распространение операция получила в конце 80-х годов в связи с разработкой и внедрением современного эндоскопического оборудования. С этих пор операция стала выполняться с наименьшим риском и достаточно точно. Появились различные модификации. В настоящее время симпатэктомия при ладонном гипергидрозе является одной из самых часто выполняемых торакоскопических операций и по праву считается золотым стандартом эндоскопической хирургии.

Корр.: В чем заключается суть операции?

Корр.: Есть ли разница между показаниями к операции, существовавшие на раннем этапе ее развития, и нынешними?

Владимир Кузьмичев: Конечно. Следует отметить тот факт, что показания к симпатэктомии значительно сузились. На сегодняшний день реальными показаниями к торакоскопической эндоскопической симпатэктомии является ладонный гипергидроз, блашинг-синдром или стрессовое покраснение лица, в отдельных случаях симпатэктомия проводится по поводу подмышечного гипергидроза и краниофациального гипергидроза. Кроме того, существенно реже, но с достаточно высоким эффектом операция может проводиться при посттравматических болевых синдромах в области верхних конечностей, ангиоспастических состояниях. В последнее время уточняется такое показание к симпатэктомии, как десимпатизация сердца при врожденных атопических аритмиях.

Корр.: Насколько эволюционировала методика проведения симпатэктомии?

Владимир Кузьмичев: Выполняя обширные симпатэктомии, хирурги стали наблюдать побочные проявления. Наиболее беспокоящим пациентов побочным явлением оказалась потливость туловища, которая возникала вслед за воздействием, направленным, к примеру, на улучшение кровоснабжения руки или области лица. Постепенно от удаления большого объема симпатического ствола перешли к более ограниченному воздействию, а потом и вовсе к пересечению. Последнее достижение в этом направлении — клипирование симпатического нервного ствола, которое в определенной степени делает операцию обратимой.

Корр.: Уровень воздействия на симпатический ствол зависит от показаний. Легко ли, к примеру, неопытному хирургу оценить ситуацию и произвести воздействие на адекватном уровне?

Владимир Кузьмичев: Ориентация по уровням в большинстве случаев представляется простой, однако это только кажется. Достаточно часто встречаются анатомические аномалии, которые очень сильно затрудняют возможность проведения точной операции неопытным хирургам. Нам неоднократно приходилось оперировать повторно после операций, проведенных в других клиниках. В некоторых случаях хирурги либо не находили симпатический ствол, либо воздействовали на него на неадекватном уровне.

Корр.: В чем достоинство клипирования симпатического ствола?

Владимир Кузьмичев: Операция, во-первых, достаточно быстрая, поскольку не требуется удаления симпатического ствола. В-вторых, хирург всегда может документировать рентгенологически на каком уровне произведено воздействие. И, наконец, самое главное — операция является обратимой. Если после проведенной симпатэктомии будет наблюдаться повышение потливости туловища или снижение числа сердечных сокращений, то у хирурга всегда есть возможность снять клипсу. Чем раньше происходит удаление клипсы — тем больше шансов, что нерв восстановится. Однако в нашей практике есть успешный опыт удаления клипсы через полтора года после операции.

Продолжение следует...

Записаться на консультацию к Кузьмичеву Владимиру Александровичу можно по телефонам: +7 (499) 250-33-43 и +7 (499) 250-27-84

Центр Лечения Гипергидроза в Москве: www.hh-center.ru/