10 заповедей повторной ринопластики

Повторная ринопластика направлена на решение целого спектра проблем, ставших следствием первичного неудачного оперативного вмешательства. Ее принципы отличаются от тех, на которые опирается первичная ринопластика. Хирург, который проводит исправление ошибок своих же коллег, оперирует в условиях ограниченных возможностей. Более того, он сталкивается не только с анатомическими, но и с психологическими проблемами пациентов, которые чаще всего проявляют чувство гнева, страха и вины. Об особенностях повторной ринопластики, о сложностях работы с «трудной» категорией пациентов, которые уже перенесли одну или несколько неудачных операций, мы поговорили с пластическим хирургом, ринологом, кандидатом медицинских наук Тиграном Альбертовичем Алексаняном.

Корр.: Тигран Альбертович, на сегодняшний день Вы являетесь признанным экспертом в ринохирургии. У Вас большой опыт в проведении сложнейших операций на носу — более 16 лет. В нашей сегодняшней беседе хотелось бы затронуть, пожалуй, самую животрепещущую тему — повторную ринопластику. О том, что этот пласт операций гораздо сложнее первичных эстетических коррекций, говорить не приходится. Не могли бы Вы описать психологическую составляющую пациентов, которые приходят на вторичную пластику носа.

Тигран Алексанян: Это особая категория пациентов, в своем большинстве уязвимая, подавленная, разочарованная. Они более требовательны, нетерпеливы, чаще всего их ожидания завышены. Нередко приходится сталкиваться с приступами гнева, направленными в адрес хирургов, которые проводили первую операцию. В таких случаях я стараюсь выслушать пациента и, не давая оценку работе своего коллеги, пытаюсь его успокоить. Но не популистскими обещаниями, а простыми человеческими словами.

Корр.: Наверняка, пациенты, которые приходят на повторную операцию, хотят услышать от хирурга обвинения в адрес коллеги, не справившегося со своими обязанностями.

Тигран Алексанян: Не суди, да не судим будешь. Обсуждать или осуждать своих коллег я ни при каких условиях не стану. Моя задача — помочь пациенту решить проблему. Именно за этим он ко мне приходит.

Корр.: Какие этапы включает в себя подготовка к проведению повторной ринопластики?

Тигран Алексанян: Любой ревизионной ринопластике должен предшествовать глубокий дооперационный анализ. Он состоит из нескольких этапов. Первый этап — это тщательная документация предыдущих оперативных вмешательств. Следует выяснить, сколько операций проводилось, в каком объеме, когда и с каким интервалом. Отличным подспорьем хирургу служит фотодокументация. В обязательном порядке с каждым пациентом проводится беседа на предмет выявления эстетического чувства и представлений о самом себе. Иногда, в основном, женщины, приходят с фотографиями знаменитостей. Благодаря этим снимкам хирург более отчетливо понимает, какой у пациента эстетический вкус, что ему нравится, а что нет. Следующий этап — беседа непосредственно о носе. Задача хирурга — максимально точно разобраться в том, что именно не устраивает пациента и каким он хочет видеть свой нос после операции. После тщательного анализа носа хирург может наметить примерный план коррекции и сообщить пациенту о том, что реально можно изменить, а что нельзя. Обман и лукавство со стороны хирурга с целью завлечь и оставить у себя пациента ни с профессиональной, ни с человеческой точки зрения не имеют оправданий. Как правило, это заканчивается печально и для хирурга, и для пациента.

Корр.: В повторной ринопластике грань между «можно» и «нельзя», «возможно» и «невозможно», «надо» и «не надо» очень тонка. Как балансировать?

Тигран Алексанян: Есть 10 заповедей повторной ринопластики, которым пластический хирург обязан следовать. С Вашего позволения, о «золотых правилах» ревизионной пластики носа.

Не навреди

Принцип «не навреди», пожалуй, всегда был и остается главным пунктом любой медицинской операции. В случае с повторной ринопластикой хирург должен реально оценить свои возможности и возможности пластической хирургии. Увы, но далеко не каждую деформацию носа представляется возможным исправить. Задача хирурга — определить, возможно ли в данном случае рациональное решение проблемы, которое не повлечет за собой более серьезных осложнений и непредсказуемых последствий.

Поставь точный диагноз

Чтобы сделать правильный вывод о том, можем мы помочь пациенту или нет, необходимо провести тщательный анализ носа. Он включает в себя пальпаторное исследование с целью выявления рубцовых изменений кожно-подкожного тканевого комплекса, его гибкости, толщины и подвижности. Также необходимо определить, какие анатомические компоненты носа должны быть уменьшены, какие увеличены, а какие переориентированы. Если хирург имеет дело с кривым носом, то следует понять, что вызывает искривление.

Создай реалистичные ожидания

Создание реалистичных ожиданий пациента — сверхзадача любой пластической операции. Значимость этой заповеди в контексте повторной ринопластики приобретает особое звучание. Я уже говорил о том, что пациенты, пришедшие на повторную ринопластику, более требовательны. Порой их представления об исходе коррекции далеко не соответствуют реальным возможностям пластической хирургии и даже противоречат анатомии человека. Здесь сказывается не столько неудачный опыт предыдущей операции, сколько отсутствие понимания специфики проблемы и путей ее решения. Ведь пациенты — не специалисты, они видят все иначе, под другим углом. Хирург должен четко представлять, что хочет пациент, и понимать, насколько реалистичны его ожидания. Он обязан донести свое видение до пациента и объяснить, какие результаты может реально дать повторная операция.

Тщательно обдумай время проведения операции

Исход повторной ринопластики зависит и от того, насколько правильно хирург определил интервал между первой и второй коррекцией. Принято считать, что повторную операцию следует проводить не ранее, чем через год после первичной. За это время рубцовая ткань созреет и будет готова выдержать дополнительную реконструкцию. Порой возникает необходимость отсрочить проведение ревизионной ринопластики, чтобы гарантировать безопасность и предсказуемость процесса заживления. Ограниченные коррегирующие процедуры, подразумевающие минимальную диссекцию тканей, можно проводить на более ранних сроках.

Диагностируй и исправляй функциональные проблемы

Повторная ринопластика в большинстве случаев включает в себя решение функциональных проблем носа. На данном этапе важно правильно диагностировать проблему и решить, каким образом ее устранить. Какие функциональные проблемы приходится решать чаще всего?

Довольно часто после первичной ринопластики вследствие отклонения или деформации носовой перегородки у пациента наблюдается обструкция носовых ходов. Среди прочих функциональных проблем, требующих коррекции, — коллапс носового клапана, крыльев носа, гипертрофия раковин и др.

Планируй варианты и альтернативы реконструкции

Если «поведение» структур носа во время первичной ринопластики предсказуемы, то повторная пластика носа может преподнести хирургу множество сюрпризов. Не всегда удается во время консультации методом пальпации сформировать четкое представление о скелетной структуре ранее оперированного носа, поскольку рубцовая ткань придает кожному покрову непредсказуемые контуры. Поэтому при планировании повторной операции следует придерживаться гибкости и быть готовым к тому, что непосредственно в ходе проведения операции придется прибегать к нестандартным, но при этом эффективным и безопасным вариантам решения проблемы.

Ограничивай хирургическую диссекцию

У рубцовой ткани носа скудное кровоснабжение, дополнительная диссекция может привести к плохому заживлению и более серьезным последствиям. Повторную ринопластику следует строить на принципе минимальной диссекции тканей носа.

Используй только аутоткань

Заоперированный нос с рубцово измененным или ослабленным кожно-подкожным комплексом чаще всего отторгает имплантируемые аллопластические материалы. Ведущие ринопластики мира единодушны в том, что во время проведения повторных операция лучше всего использовать собственные ткани пациента — аутологичные имплантаты (перегородочный, ушной, реберный хрящ, кость, фасцию, дерму либо созревший рубец). Возможно, в недалеком будущем генная инженерия достигнет высот и будет служить интересам пластических хирургов, поставляя им неиммуногенные хрящи для проведения реконструктивных операций на носу.

Придавайте значение концепциям «иллюзии»

Элегантной экспозиции носа в ходе проведения повторной ринопластики можно добиться путем зрительной иллюзии. Проще говоря, некрасивый и негармоничный нос можно превратить в шедевр ринопластики путем изменения его пропорций. К примеру, искривленный нос можно «выпрямить» путем наложения тщательно подобранных хрящевых трансплантатов на спинку носа или вдоль нее. Мудрый хирург понимает, что не каждому пациенту нужно проводить полную повторную ринопластику для получения максимального результата, иногда достаточно незначительной коррекции.

Не беритесь за то, что исправить невозможно

Вследствие многочисленных неудачных операций на носу пациент приобретает такие деформации, которые не представляется возможным исправить вообще по природе вещей. И тут ни опыт хирурга, ни его профессионализм и изобретательность не помогут. Пациентам с такого рода деформациями лучше всего отказывать. Это будет самым благоприятным исходом как для пациента, так и для хирурга.

Повторная пластика носа — это целое направление мысли в ринопластике. Я лишь обозначил контуры.

Корр.: Тигран Альбертович, я думаю, не осталась без внимания читателей история пациентки, которой Вы провели блестящую по своим масштабам и значимости повторную операцию. С какими проблемами к Вам обратилась женщина и как они были решены?

Тигран Алексанян: История этой пациентки действительно вызвала большой интерес и отклик. Проблема у нее была сложная, последствия первой неудачной ринопластики, которую она сделала у регионального хирурга, полностью изменили ее жизнь. Женщина стала замкнутой, в какой-то степени агрессивной. Она опустила руки с полной уверенностью в том, что больше никто не в силах ей помочь. После первичной операции помимо прочих эстетических проблем у пациентки была перфорация носовой перегородки диаметром 1 см. То есть в носовой перегородке зияла дыра! Была выполнена полная реконструкция носа. Она проводилась с использованием аутоимплантата, взятого из задних отделов носовой перегородки и зашитого между медиальными ножками крыльных хрящей для поддержания кончика носа. Помимо этого я убрал горбинку в хрящевом и костном отделах. Пациентка полностью удовлетворена результатами повторной операции. Теперь у нее здоровый и красивый нос!

Корр.: Тигран Альбертович, я благодарю Вас за интересную беседу.

Клиника пластической хирургии Art Plastic
Записаться на консультацию к Тиграну Алексаняну можно по телефонам: +7 (495) 922-01-77 или +7 (495) 502-34-88